Anmeldung Schlaflabor für Einweiser

Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,

über dieses Formular haben Sie die Möglichkeit, Ihren Patienten bequem online zur Polysomnographie anzumelden.

Sollten Sie die Anmeldung via Anmeldebogen per Fax oder E-Mail wünschen, finden Sie hier die entsprechenden Dokumente.

Patientendaten

Name, Vorname *

Strasse / Hausnummer

Geburtsdatum *

Tag

Monat

Jahr

PLZ, Ort

Geschlecht *

Weiblich

Männlich

Telefon Festnetz

Telefon Mobil

Versicherungsstatus *

Kasse

Privat

Krankenkasse

Einweiser

Hausarzt / Facharzt *

E-Mail Einweiser *

Telefonnummer für Rückruf (Praxis) *

Terminwunsch

Dringlichkeit

hoch

mittel

niedrig

Medizinische Daten

Unterlagen

Bitte fügen Sie dieser Anmeldung die aktuelle Polygraphie bei.
Die Dateien müssen kleiner als 2 MB sein.
Zulässige Dateierweiterungen: gif jpg jpeg png pdf.

Einwilligung Datenschutz *

Ich willige darin ein, dass das St. Bernward Krankenhaus die von mir überreichten Informationen und Kontaktdaten dazu verwendet, um mit mir oder meinem Patienten anlässlich meiner Kontaktaufnahme in Verbindung zu treten, hierüber zu kommunizieren und meine Anfrage abzuwickeln. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dies gilt insbesondere für die Verwendung des Namens, der E-Mail-Adresse und der Telefonnummer zum vorgenannten Zweck. Die Datenschutzerklärung kann hier eingesehen werden.